Miyom ameliyatı, tıbbi olarak kullandığımız miyomektomi kelimesinin "Latincede Ektomi" yani kesip çıkarılma işleminin "Miyom-Ektomi" olarak miyoma uygulandığı işleme verilen addır. En anlaşılır biçimiyle miyomun çıkarılması ameliyatıdır.
Miyom ameliyatı kadın hastalıkları ve doğum uzmanlarının yani jinekolog doktorların rahmi korumak için uyguladıkları rahimden miyomların çıkarılması cerrahisidir.
Rahmin korunması özellikle üreme çağında çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda sunulması gereken ilk seçenektir.
Miyom çıkarılması cerrahisi hastanın şikayetlerine yönelik çözümler için öncelikli seçenek olarak sunulurken belirtilmesi gereken önemli nokta rahim varlığını sürdürdüğü sürece herhangi zamanda miyom üretebilir. Miyomlar rahmin düz kas hücresinden üreyen iyi huylu tümörlerdir ve her miyom ayrı hücreden ürer.
Hastanın yaşı ilerleyip menapoza yaklaştıkça miyomların yarattığı kanama gibi şikayetler kesilebilir, buna karşın kabızlık ve sık idrara çıkma gibi bası şikayetleri devam edebilir.
Miyom ameliyatı geleneksel olarak karın kesileri ile yapılabildiği gibi, miyomun yer ve konumuna göre laparoskopik olarak karından ya da histeroskopik olarak vajinal olarak yapılabilmektedir.
Miyom ameliyatı açık veya kapalı ameliyat ile miyomun çıkarılması (miyomektomi) ve histereskopi yöntemi ile yapılmaktadır. Cerrahi bir prosedür olduğu için, hasta genellikle genel anestezi altında olur. Miyom ameliyatının hangi yöntemle gerçekleştirileceği, hastanın miyomların tipi, sayısı, büyüklüğü, semptomları ve genel sağlık durumu gibi faktörlere bağlı olarak belirlenir.
Miyom ameliyatı sonrası, hasta birkaç gün içinde normal günlük aktivitelerine dönebilir, ancak tam iyileşme süreci bireyden bireye değişebilir.
Miyom ameliyatı ya da tıbbi olarak isimlendirdiğimiz şekilde miyomektomi cerrahisi farklı şekillerde uygulanabilir. Aslında bu farklılık miyomun bulunduğu konuma, büyüklüğe ve sayısına göre miyoma ulaşma yolunu tercih edişimizdendir. Hastalar arasında açık ya da kapalı miyom ameliyatı olarak yapılan sınıflamayı aşağıdaki şekilde yaparız;
Kapalı miyom ameliyatı yapılmasına miyom büyüklüğü ve sayısına göre karar verilir. Bu sayı ve büyüklük sınırı laparoskopik ameliyatı uygulayacak cerrahın tecrübesine, ekipman yeterliliğine ve hastane şartlarına göre değişir.
Kapalı ameliyat planladığımız hastaları miyom sayısı ve büyüklüğü fazla ise mutlaka magnetik rezonans (MR) görüntüleme ile değerlendirmeye almaktayız. Burada miyom sayı ve büyüklükleri dışında rahim iç zarına uzaklıkta değerlendirmeye alınmaktadır.
Kapalı miyom ameliyatında genel anestezi tercih edilmektedir. Hastaya göbek deliğine yapılacak bir santimlik kesiden önce karın boşluğuna karbondioksit gazı doldurulmakta, yeterli basınç ve hava boşluğu sağlandığında karına 5 ve 10 milimetrelik kanüller (trokarlar) yerleştirilerek ameliyat bu kanüllerin içinden gönderilen çubuklar ile yapılmaktadır. Bu çubukların her birinin uçları ve görevleri farklıdır. Bu ekipmanlar miyomu tutan, barsağı tutan, dikiş atmamızı sağlayan ya da kanamayı yakarak durduran uçlar taşıyabilir. Miyomlara aynı açık ameliyattaki gibi rahim duvarına yapılacak kesi ile ulaşılır.
Miyom özel yapıdaki miyom tutucu uçlar ile yerleştiği yerden çıkarılır, laparoskopik dikiş ekipmanları ile miyomun bulunduğu yatak dikilerek kapatılır. Ameliyatta dikiş hattında kanama kontrolünü sağlamak esastır. Miyomlar vajinal yoldan ya da özel ekipmanlarla kanül yerinden dışarı çıkartılır. Kanüllerin (trokarların) yerleri dikilirken karın boşluğuna dren konularak işlem tamamlanır. Göbek deliğine ve miyomun çıktığı kanülün yerine fıtık önleyici derin dikişler atılır.
Kapalı miyom ameliyatı geçiren hasta aynı gün ağızdan beslenmeye başlar ve 6- 8 saat sonra ayağa kaldırılır. Kapalı ameliyat da eriyen dikiş kullanıldıysa dikişlerin alınmasına gerek olmaz. Estetik erimeyen ipler ise bir hafta sonra alınır. Dreni çekilen hasta ertesi gün taburcu olabilir ve ameliyattan iki gün sonra duşunu yapabilir.
Kapalı ameliyat olan hastanın iki ay süreyle 5 kilo üstü yük taşımaması önerilir. Bir hafta ile 10 gün arasında günlük hayatına dönebilir. Günlük hayata dönüş süresi açık ameliyatlardan kısadır. Fıtık ve yara enfeksiyonu riski açık ameliyatlara göre daha azdır.
Açık miyom ameliyatı yada açık miyomektomi miyomların çıkarılması için karına yapılan kesi ile gerçekleştirilir. Bu kesi sezaryanların yapıldığı alt karın bölgesinden yatay ya da karın orta hattında dikey olabilir.
Rahim duvarına miyomun bulunduğu yere bir kesi yapılarak miyom batın dışına alınır. Miyomun yer aldığı boşluk çok katlı dikilerek kapatılır. Açık ameliyatlarımızı çoğunlukla belden yapılan epidural anestezi ile gerçekleştirmekteyiz. Ek olarak hastalarımıza ameliyata inerken sakinleştirici ve ameliyat sırasında da hafif uyumalarını sağlayan sedasyon anestezisi verilmektedir. Genel anestezi almayan hastalarımızın ayılma süreci ve odalarına çıkış süreci çok daha hızlı olmaktadır.
Açık ameliyatlarda yara iyileşme süreci kapalı ameliyatlara göre daha uzundur. Kesi yeri bakımı gerekir. Günlük hayata dönüş bir hafta -on günü bulmakla beraber tam iyileşme 4-6 hafta sürer.
Açık ameliyatlarda hastane yatış süresi epidural anestezi pompasının sağladığı ağrı kontrolü ile beraber ameliyat sonrası iki gecedir.
Açık miyom ameliyatı sırasında mesane sondası rutin olarak takılırken, dren ihtiyaç duyulduğunda takılır. Mesane sondası ameliyat günü akşamı hasta yürüdükten sonra, dren ise hasta taburcu olduğu gün sabahı çıkartılır.
Açık miyom ameliyatlarında ameliyat kesisi estetik olarak kapatılır. Kendiliğinden eriyen ipler kullanıldığı için dikiş alınmasına gerek olmaz. Dren çekildiyse dren yerini kapatan tek dikiş bir hafta sonra alınabilir. Kesi yeri steril bantlarla kapatıldığı için eğer herhangi bir akıntı ya da kızarıklık olmaz ise ek pansumana gerek duyulmaz. Ameliyat sonrası hastaların bir hafta antibiotik ve ağrı kesici kullanımı önerilir. Miyom ameliyatı öncesi hastanın genel kan tablosuna göre en az iki ünite taze kan hazırlanır. İhtiyaç duyulması halinde ameliyat sırasında ya da ameliyat sonrası hastaya takılır. Açık miyom ameliyatlarında tahmini ameliyat süresi bir buçuk ile iki buçuk saat arasında değişmektedir.
Açık miyom Ameliyatı sonrası ikinci gün hasta kesi yerini ovalamadan ya da dolu küvet içinde oturmadan duş şeklinde banyo yapabilir. Ameliyatın olduğu gün ve ertesi gece hastanede kalınır ve ameliyat sonrası ikinci gün taburculuk gerçekleşir.
Ameliyat sonrası iki ay boyunca hastanın 5 kilo üstü ağırlık taşıması istenmez. Ameliyat sonrası ilişki için kesin bir süre bulunamamakta, bu süre hastanın ağrı eşiğine göre değişmektedir.
Miyom cerrahisini öncelikli olarak kapalı cerrahi olarak önermekle beraber miyom büyüklüğü ve sayısının yarattığı sebeplerle ameliyatların açık olarak yapılması önerilebilmektedir. Önemli olan kapalı olarak gerçekleştirilebilecek ameliyatların gereksiz yere açık olarak yapılmasının önüne geçmektir.
Açık miyom ameliyatı önerilecek durumları maddeleyecek olursak;
Hastaya açık ameliyat önerilemesinin en önemli sebebi cerrahiyi gerçekleştirecek ekibin laparoskopi deneyiminin az ve ekipmanının yetersiz olmasıdır. Laparoskopi deneyimi az olan ekip gerekli ekipmanları tamamladıktan sonra deneyimli bir mentor eşliğinde bu ameliyatları gerçekleştirebilir.
Mentor cerrahı burada tanımlayacak olursak daha az deneyimli cerraha hastada herhangi bir komplikasyon çıkmaması için ameliyat hedefleri doğrultusunda yol gösteren, rehberlik eden usta öğreticidir. Standard kadın doğum uzmanlığı çekirdek eğitim programında ileri düzey laparoskopik cerrahiler yer almamaktadır. Bu eğitim ancak uzmanlık sonrası. Laparoskopik cerrahi konusundaki çalışmalar ile elde edilebilmektedir. Bu nedenle standard kadın doğum uzmanının ameliyat için ilk önerisi genellikle açık ameliyat olmaktadır.
Histeroskopik miyom ameliyatında hasta ameliyathanede jinekolojik muayene pozisyonuna alınır. Steril şartlarda rahim sıvı ile doldurulur ve içine gönderilen tanısal kamera miyomun yerini tespit ettikten sonra içinde kesici sistemler içeren daha büyük çaplı bir kamera sistemi rahim içine gönderilir.
Rahim boşluğuna büyüyen Miyom duvardan kesilerek alınır. Duvar içinde gömülü miyomları çıkarmak için ise bu yöntem tercih edilmez. Kanayan yerler yakılarak durdurulur. Bu teknik ile duvara gömülü miyomlar çıkarılamaz.
Histeroskopik miyom ameliyatı 20-25 dakika süren ve dikişsiz yapılan günübirlik bir işlemdir. Hastalarımız aynı gün taburcu edilir. Ameliyat sonrası birkaç gün süren vajinal lekelenmeler görülebilir. Histeroskopik ameliyatlar gerek görüldüğünde laparoskopik ameliyatlarla beraber yapılabilir.
Açık miyom ameliyatı ile karşılaştırıldığında laparoskopik (kapalı) miyom ameliyatı operatif süre açısından istatistiksel olarak anlamlı bir artışa sahiptir, fakat kan kaybında azalma vardır.
Kapalı miyom ameliyatı için genel komplikasyon riski anlamlı derecede düşüktür. Özetle kapalı miyom ameliyatı daha kısa iyileşme süresi ve açık karın miyom ameliyatına göre komplikasyon riski düşük, minimal invaziv bir prosedürdür. Uygun hasta seçimi ve eğitimli cerrahlara erişim bu prosedürün uygulanabilirliğini sağlar.
Mevcut veriler göz önüne alındığında, teknik olarak mümkün olan (büyüklük, sayı ve konuma bağlı olarak) miyomlu kadınlar için açık miyom ameliyatı yerine laparoskopik yaklaşım öneriyoruz ve gelişmiş laparoskopik becerilere sahip bir cerraha erişimi sağladığında hasta bu konforu yaşayacaktır.
Miyom ameliyatı fiyatları ameliyat yöntemine göre, miyomlara göre, ameliyatın yapılacağı hastaneye göre değişmektedir. Miyom ameliyatı fiyatları ameliyathane, hastane otelcilik hizmetleri, uzman doktor ve anestezi fiyatlarına kullanılan cerrahi malzeme fiyatlerı eklenerek oluşturulur. Miyom ameliyatı fiyatında kapalı cerrahi, açık cerrahiye göre %40-50 oranında daha pahalıdır. Bunun sebebi kapalı cerrahide kullanılan özel kanama kontrolü sağlayan malzeme fiyatlarıdır.
Özel hastanede miyom ameliyatı fiyatı hastanenin hangi kalite grubunda hizmet verdiği, yatak ve otelcilik fiyatı, ameliyathane kiralama fiyatı, oda ve refakatçi ücreti, hemşirelik hizmetleri ve ameliyat için özellikli malzeme fiyatlarıdır. Bu fiyatlara ameliyatlarda kullanılan kan ürünü fiyatları da eklenmektedir. Yatış uzaması durumunda ek yatış maliyetleri çıkabilir.
Belirtilen maliyetlere operatör doktor ve asistan ücreti, anestezi uygulama ücreti ve patolojik inceleme ücreti eklenerek fiyat oluşur. Kliniğimizde ameliyatın şekline göre paket fiyat yaklaşımı uygulanmaktadır.
1. Robotik Laparoskopik Miyom Ameliyatı
İlişkili gözlem verilerine açık miyom ameliyatı ile karşılaştırıldığında kan kaybı ve iyileşme süresi azalmış, ancak ameliyat süresini arttırdığı görülmektedir. Robotik teknolojinin daha güvenli bir myometrial kapanışa neden olduğu düşünülüyor ve bu nedenle daha sonraki uterus rüptür (yırtılma) riski düşük olarak kabul edilmektedir.
Robotik teknoloji laparoskopik sütürlemeyi (dikişi) kolaylaştırmasına rağmen, dokunsal geri bildirim eksikliği dikiş üzerinde gerginlik tutma kabiliyetini sınırlayabilir. Bununla birlikte, üçüncü ameliyat kolu aleti cerrahın diğer kollarla dikiş yaparken dikiş üzerinde gerginlik yapmasını sağlar. Ayrıca, son zamanlarda tanıtılan dikenli (balıksırtı )dikişler de gerginliği sağlayıp tutma ihtiyacını azaltarak, robotik ve laparoskopik miyomektomi esnasında miyometriumdaki dokuda dikiş sabitlenmesini kolaylaştırır.
Robot destekli miyomektomi nispeten yeni bir yaklaşımdır. Histeroskopik miyomektomi, rahim içi miyomları (submukozal ve endometrial boşluğa çıkıntı yapan bazı intramural miyomlar) olan kadınlar için tercih edilen prosedürdür.
2. Tek Portlu Laparoskopi
Tek portlu laparoskopi veya laparoendoskopik tek girişli ameliyat (LESS) en son laparoskopik yeniliktir. Aletlerin çapraz çalışması ve kullanım zorluğu nedeniyle yaygın kullanım alanı bulamamıştır. Miyomektomi tekniğinde cerrah umblikal kesiden optik trokar, ayrıca fasyal delikler yoluyla, 5 mm lik üç trokarı yerleştirir. Fundal miyomun çıkarılması için harmonik bir neşter ve künt diseksiyon uygular ve çift yönlü dikenli dikiş kullanılarak rahim duvarı tamir edilir.
3. Preoperatif Değerlendirme ve Hazırlık
Preoperatif değerlendirme ve hazırlama, laparoskopik ve abdominal miyomektomi için benzerdir. Laparotomiye dönüşüm (açık ameliyata geçiş) dahil prosedürün potansiyel komplikasyonları ve miyom ile ilişkili semptomların tekrarlama olasılığı da gözden geçirilmelidir.
4. GnRH Agonistleri
Miyomun medikal tedavisi olarak Preoperatif salıcı hormon agonistleri miyom boyutunu azaltır ve teorik olarak bazı kadınlarda abdominal yaklaşımdan ziyade laparoskopiye izin verebilir.Hiçbir çalışma bu yaklaşımı değerlendirmemiştir. Bu ajanların dezavantajları, miyomların alınmasını daha zor hale getirebilmeleri ve kalıcı miyom riskini artırabilmeleridir. Bizim yaklaşımımız laparoskopik miyomektomiden önce bu ajanlarla önceden işlem yapmamak yönündedir.
4. Tromboprofilaksi
Laparoskopik miyomektomi (büyük cerrahi> 30 dakika süreyle tanımlanan) olan hastalar, venöz tromboemboli için düşük ila orta derecede risk altındadır ve mekanik veya farmakolojik olmak üzere uygun tromboprofilaksi gerektirir.
5. Profilaktik Antibiyotik
Antibiyotik profilaksisi genellikle laparoskopik işlemler için tatbik edilmez. Cerrahi alan enfeksiyon riski olan vajina veya bağırsaklara girilmediği için laparoskopik prosedürlerde düşüktür. Biz cerrahi sonrasında da antibiotic önermiyoruz.
Tüm ameliyatlarda olduğu gibi miyom ameliyatı da, majör (büyük) ve minör (küçük) riskler bulunmaktadır. Bunlar cerrahi ve anestezi riskleri olarak da gruplanabilir.
Miyom ameliyatlarında yaşanacak risklerden en önemlisi rahim duvarında miyomun çıkarıldığı yerden başlayan kontrol edilemeyen kanamalardır. Bu kanamalar ameliyat sırasında ya da ameliyattan çıktıktan hemen sonra olabilir. Bu kanamaların durdurulamaması rahmin kaybına kadar giden durumlara yol açabilir. Bu nedenle ameliyata başlarken alınacak kanamayı önleyici tedbirler ve kanama sırasında kanama kontrolüne yönelik manevraların hızla uygulanması rahim kaybı riskini en aza indirecektir.
Miyom ameliyatlarında miyomun çıkarıldığı yatağın çok katlı onarımı sağlıklı duvar iyileşmesi için önem taşır. Özellikte ameliyat sonrası yaşanacak gebeliklerde duvarın gebeliği 9 ay güvenle taşıyabilmesi için bu büyük önem taşır. Miyom ameliyatları güvenli doğum şeklinin doğum kasılmaları başlamadan sezaryan doğum şeklinde olması gerektiğini burada hatırlatmak isteriz.
Miyom ameliyatlarında eğer daha önce geçirilmiş ameliyatlar varsa, bunlara bağlı organ yapışıklıkları ve organ zedelenmeleri riski artabilir.
Miyom ameliyatları açık gerçekleştiriliyorsa karın içi yapışıklık, kesi yeri fıtığı ve kötü yara iyileşmesi gibi sorunlarla karşılaşılabilir.
Anesetezi uygulamaları riskleri diğer ameliyatlardakinden farklılık göstermez. Kullanılan ilaçlara karşı alerjik durumlar, ameliyat sonrası enfeksiyonlar karşılaşılabilecek minör komplikasyonlardandır.
Miyom ameliyatı diğer jinekolojik ameliyatlara göre daha tehlikeli bir ameliyat değildir. Ama rahmin miyom çıkarıldıktan sonra eski haline getirilmesi için ve kanamasızlık için doğru tekniklerin kullanılması gerekir. Çok sayıda miyom ameliyatı deneyimi olan cerrahlarda komplikasyon oranlarının daha düşük olduğu görülmektedir.
Kapalı miyom ameliyatları ise Avrupa Jinekolojik Laparoskopi Derneği sınıflamasında en zor Jinekolojik laparoskopik ameliyatlar grubuna alınmıştır. Üst düzey laparoskopik deneyim ve gerekli teçhizat gereksinimi mevcuttur.
Histeroskopik yani vajinal yoldan rahim içine kamera girişi ile yapılan ameliyatlarda ise ameliyat başarısında ameliyat öncesi değerlendirme, doğru endikasyon ve cerrahın tecrübesi önem taşır.
Miyom ameliyatlarında tehlikeyi en aza indirmek için miyomların konumu ve büyüklüğünü belirleyen kasık MR görüntülemesi büyük önem taşır. Jinekolojik ultrasonografi değerlendirmesinden sonra kadın doğum uzmanınız tarafından gerek duyulursa istenir.
Miyom ameliyatı sonrası şikayetler miyom çıkarılması için planlanan ameliyat çeşidine göre değişiklik gösterir.
Açık miyom ameliyatı sonrası kesi yerinde ağrı, kızarıklık, akıntı belirtileri veren enfeksiyon oluşabilir. Ağrı özellikle hareketle şiddetlenir. Açık miyom ameliyatlarında barsak hareketleri geç olarak geri gelir, bu nedenle gaza bağlı şişkinliğin yarattığı ağrı yoğun olarak gözlenir. Ayağa ilk kalkış sırasında baş dönmesi, mide bulantısı ve tansiyon düşüklüğü sık görülen bulgulardır. Bunun kaynağı kullanılan epidural anestezi ya da ameliyat sırasındaki kan kaybı olabilir. Bunların dışında rahim duvarındaki dikişler nedeniyle adet sancısı benzeri kasık ağrıları gözlenebilir.
Kapalı miyom ameliyatında ameliyat sonrası harekete daha rahat geçilir. Karın kesilerek açılmadığı için barsakların tekrar çalışması ve gaz çıkarılması daha kolaydır. Büyük kesi olmadığı için yara yeri enfeksiyonu çok nadiren görülür. Hareketle birlikte miyomun çıkarıldığı trokar yerinde ve göbek trokarı yerinde sızlama olabilir. Bunun nedeni fıtık önleyici derin dikişlerin dokuyu germesidir. Bu ağrı bir süre sonra kaybolur. Bunun dışında adet sancısı benzeri kasık ağrıları gözlenebilir.
Histeroskopik olarak yani alttan yapılan miyom ameliyatında ise 7-10 gün süren vajinal lekelenmeler, adet sancısı benzeri rahim kasılma ağrıları ile karşılaşılabilir.
Miyom ameliyatlarının en ciddi komplikasyonu ameliyat sırasında veya hemen sonrasında gerçekleşebilecek karın içi kanamalardır. Bunlar hastanın acil olarak ameliyathanede tekrar değerlendirilmesini gerektirir.
Miyom ameliyatı olan hastaların taburculuktan sonra 2-3 ay süreyle beklenmeyen lekelenme ve ara kanamaları gözlenebilir. Ameliyat sonrası 3.adette miyomları alınan rahmin küçülmesi ile normal adet döngüsünün sağlanması beklenir.
Miyom ameliyatı sonrası beslenme için özel bir öneri yoktur. Bununla birlikte hastanın kabızlıktan kaçınması için lifli gıdalar tüketmesi önerilir. Kabızlık karında atılan dikişlerin zorlanmasına neden olabilir. Gaz yapıcı yiyeceklerde ameliyat sonrası hastayı rahatsız edebilir.
Aşırı şişkinlik hastada dikişlerde hassasiyet yaratabilir.
Miyom ameliyatı sonrası beslenmede demir içeriği zengin günlük 100 mg kırmızı et ve yarım çay bardağı pekmez önerilebilir. Miyom ameliyatlarında ne kadar kanama kontrolü sağlansa da bir miktar hemoglobin düşüşü görülmektedir.
Miyom ameliyatı sonrası sonrası ara kanamalar ve lekelenmeler gözlenebilir. Bu özellikle miyomun alındığı yere ve miyom büyüklüğüne bağlıdır.
Miyom eğer rahim iç duvarına çok yakın bir yerde yerleşik ise ameliyattan hemen sonra kanama ve lekelenme başlayabilir. Miyom eğer çok büyük ise rahim iç astar dokusu olan endometriumun da daha yoğun kanamasına sebep olacaktır. Ameliyat sonrası miyomun alınması ile rahim küçülmeye başlar, endometrium yüzey alanı da küçülür. Böylece ameli,yattan ortalama 2-3 adet sonrası normal süre ve miktarda adetler görülmeye başlar.
Miyom ameliyatını anlatırken birden fazla yaklaşım olduğunu belirtmiştik. Bu ameliyatlarda açık ve kapalı olarak karından yapılan miyom ameliyatları bakirelere yapılabilir. Buna karşın histeroskopi olarak adlandırdığımız vajinal yoldan yapılan ameliyat kızlık zarının zedelenmesine yol açabilir.
Histeroskopi planlanan hastada yaklaşımın mutlak vajinal yoldan yapılması gerekiyorsa, hiçbir şekilde karın yoluyla miyoma ulaşım mümkün değilse hasta bilgilendirilir ve onay alınır. Histeroskopi özellikle submüköz yani rahim boşluğu içindeki ve vajene doğmuş miyomlara önerilen yaklaşımdır.
Copyright 2024 Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı Ankara Prof. Dr. Önder Koç. Tüm Hakları Saklıdır.
web tasarım
